Resumen del curso del Dr. Nart: Una lección de ciencia, síntesis y humildad
Curso de actualización en periodoncia e implantes
Dr.José Nart Molina
GAED 25-26 OCTUBRE 2013
Resumen:
El Dr. David Esteve Colomina realiza un exhaustivo resumen del curso realizado en el programa formativo COEA/GAED. Los estudios contrastados recientemente en la última reunión de la EAO (European Association of Osseointegration) y la presentación de casos clínicos ilustrativos sirvieron de base a una excelente disertación que permitió a los asistentes conocer los últimos avances en regeneración periodontal , implantes en zonas estéticas y periimplantitis. Así los cubrimiento de raíces
expuestas, la cirugía mucogingival, los injertos de tejido conectivo palatino y de tuberosidad retromolar, la regeneración ósea guiada, los injertos óseos tipo aloinjertos, xenoinjertos, y las membranas de colágeno tipo Ossix© fueron presentados magistralemente por el Dr. José Nart Molina. Se trató el uso e indicaciones del Emdogain©. De especial interés, destaca el nuevo aloinjerto Osteomycin ECTB©. Del mismo modo, se realizaron revisiones de las indicaciones en implantes inmediatos post extracción en zonas estéticas, de las técnicas de injertos conectivos mediante la técnica de tunelización vestibular. Finalizó el curso con la actualización en el tratamiento de las periimplantitis. La Clorhexidina ha demostrado ser un antiséptico de elección en el control y mantenimiento de las zonas sensibles postquirúrgicas o periimplantarias.
Fdo: Secretaría GAED
Los pasados 25 y 26 de Octubre 2013, el Dr. José Nart nos dio una lección de ciencia, síntesis y humildad en uno de nuestros cursos del programa COEA/GAED de Formación Continuada. Su curso de “Actualización en periodoncia e implantología” tuvo un nivel altísimo en cuanto a novedad y actualidad de los temas tratados.
En su exposición, el Dr.Nart partió de las evidencias científicas en los diferentes temas tratados, llegando en todos los casos a la situación actual y al análisis de los últimos estudios serios sobre los problemas más candentes que nos encontramos en la práctica diaria de la Periodoncia y de la Implantología. Ilustró todo lo que dijo presentando casos clínicos propios, sin tener reparos a la hora de comentar los errores que cometió y lo que aprendió de los mismos. Esto, en mi opinión, es lo que distingue a un dictante “estrella”, que solo presenta casos en los que se ha lucido, con mucho “Photoshop” y demás tratamientos de imagen, de un dictante cercano, real, compañero de profesión, ese que enseña de verdad. El Dr. Nart es de este último tipo, y hemos tenido mucha suerte de contar con él en Alicante.
Trataré de resumir algunas de los temas que trató y que me parecieron más interesantes, a riesgo de dejarme en el tintero algunos más que es imposible tratar exhaustivamente en este medio y por los que pido disculpas por anticipado al estimado lector de este blog.
1) En cuanto a la regeneración de defectos periodontales, vemos que la situación sigue siendo aproximadamente la misma. Así, podríamos resumir los siguientes aspectos:
- Los defectos supraóseos horizontales no tienen una regeneración predecible.
- Los defectos completos de furca de clase III, aquellos en los que la sonda de Nabers penetra completamente de vestibular a lingual, tampoco son regenerables y entrañan un mal pronóstico para el molar implicado.
- Los defectos verticales de más de 6 mm y de 3-4 paredes deben ser regenerados para evitar la progresión segura del defecto periodontal, segura si no se actúa.
- No se debe regenerar en pacientes que no llevan buena higiene ni cumplen con el protocolo de visitas de mantenimiento higiénico.
- El Emdogain© es una buena alternativa al tratamiento, su exposición al medio oral no es tan relevante como la de una membrana, pero su inconveniente es el precio elevado. Por eso es importante la indicación correcta y la elección del paciente ideal.
- Con el Emdogain©, no se pretende rellenar todo el defecto vertical, sino que la matriz del esmalte precipite sobre la superficie de la ráiz expuesta previamente bien limpia y sometida a raspado y alisado.
- Sobre el Emdogain© suele colocarse injerto óseo y membrana (Regeneración tisular guiada).
- La membrana, normalmente reabsorbible en estos casos, debe cubrir el defecto al menos 2-3 mm más allá de sus límites.
- En el sector anterior, es conveniente evitar las membranas o usar aquellas de rápida reabsorción (colágeno no reticulado, por ejemplo), porque se ha demostrado que pueden aumentar la recesión.
- El diente a regenerar debe ser inmovilizado mediante ferulización durante al menos 6 meses tras la intervención, en el caso de que presente movilidad previa.
2) Cirugía mucogingival:
La clasificación de Miller de recesiones gingivales radiculares sigue siendo de gran valor pronóstico y orientan correctamente el tratamiento. Lo importante para el pronóstico no es tanto la gravedad de la recesión en sí como la posición del hueso a nivel mesio-distal adyacente al defecto. Este hueso interproximal mesial y distal es el que nos orienta acerca de la predictibilidad del tratamiento quirúrgico mucogingival.
El injerto de Tejido conectivo (ITC) es superior en cuanto a resultados estéticos en el cubrimiento de raíces expuestas, dado que el color que posteriormente adopta la nueva encía queratinizada es similar a la zona receptora. La mejor zona del injerto de conectivo es aquella que se encuentra inmediatamente por debajo de la zona epitelial palatina. Por eso hay que obtener este injerto mediante el uso del bisturí (recomienda el 5C) de forma muy cuidadosa cortando paralelamente a la superificie epitelial con la precaución de no perforarla. El ITC obtenido de la tuberosidad retromolar parece ser superior en cuanto a longevidad se refiere, absorbiéndose poco o nada, incluso es posible que con el tiempo crezca todavía más (Ui-Won Jung). Su inserción en la zona receptora debe ir precedida por la desepitelización con bisturí del fragmento obtenido.
Antes de tratar las recesiones gingivales hay que eliminar cualquier resto de composites previos en la zona.
El injerto de encía libre no consigue cubrir bien raíces ya expuestas, siendo además un injerto normalmente antiestético por su falta de mimetismo con la zona receptora, no obstante sigue siendo una técnica posible para obtener una barrera de encía queratinizada que frene la progresión de la recesión.
Estos injertos son eficaces para obtener encía adherida alrededor de los implantes en zonas normalmente deficitarias. Se debería planificar la necesidad o no de una cirugía de tejidos blandos en todo tratamiento de implantes. No se ha demostrado que la existencia de encía queratinizada alrededor de los implantes prevenga la periimplantitis, pero si está bastante claro que mejora el mantenimiento higiénico y previene las molestias gingivales y posiblemente la aparición de mucositis periimplantaria.
3) Regeneración Ósea Guiada (R.O.G):
Lo cierto es que la cirugía del tejido blando es el detalle final de todo un proceso que debe comenzar por la regeneración de los tejidos duros.
Los injertos autólogos y los aloinjertos son de primera elección, debido a su capacidad regenerativa y a la similitud del hueso regenerado al natural, pero tienen el inconveniente de reabsorberse mucho más rápidamente. Por eso, en general, se colocan estos injertos de origen humano en las zonas más sensibles que debemos regenerar y se protegen por encima con Xenoinjerto, cuya tasa de reabsorción es mínima, protegiendo así el injerto subyacente. Los injertos autólogos y aloinjertos permiten una re-entrada rápida, a los 3 meses de la cirugía.
El Dr.Nart está realizando pruebas con un nuevo hueso autólogo totalmente legal, el Osteomycin ECTB©. Se trata de un hueso mezclado con Vancomicina y Tobramicina que ofrece grandes perspectivas para el futuro de la regeneración con aloinjerto. Es un producto utilizado ya en ortopedia, cuya granulometría está adaptándose al medio maxilofacial. Tiene la particularidad de que durante las 2 primeras semanas tras su uso, produce una liberación del 80% del antibiótico que lleva en su composición, manteniéndose una “suelta” sostenida hasta las 6 semanas, lo cual protege la zona regenerada de posibles reinfecciones durante este periodo crítico. De momento solo está disponible en forma de esponjosa granulada. El Dr. Nart prefiere una mezcla córtico-esponjosa, más eficaz en el mantenimiento del volumen por su más lenta reabsorción.
El Xenoinjerto es el “Rey” del Volumen, y es su indicación principal. No le gusta utilizar materiales aloplásticos de relleno, debido a los malos resultados publicados en la literatura periodontal desde que se empezaron a probar.
Las membranas reticuladas de colágeno tienen una duración extraordinaria, cercana a los 6 meses tras la cirugía, al contrario de las membranas colágenas puras, cuya rápida reabsorción las hace desaparecer entre 4-6 semanas. Estas membranas han sido recientemente comercializadas bajo el nombre de Ossix©, patente recientemente adquirida por los israelíes y presentada oficialmente a mediados de este mes en la convención internacional de la EAO (European Association of Osseointegration) de Dublín. Con esta membrana, más que reabsorción de la misma, parece observarse incorporación anatómica en la zona intervenida. Actualmente hay en marcha varios estudios a nivel mundial, entre ellos varios dirigidos por Mariano Sanz en animales de experimentación y en humanos.
Hoy en día se están cuestionando muchas indicaciones de estas cirugías regenerativas que aumentan la morbilidad y el tiempo de carga definitiva, dado que los estudios más recientes (última revisión de Espósito) demuestran que los implantes cortos tienen los mismos o incluso mejores resultados.
En los casos de regeneración, se debe liberar el colgajo lejos de la zona implicada, para conseguir mejor cierre de la sutura y evitar dehiscencias en la zona regenerada. En zonas de incisivos superiores, la descarga debería ir a nivel de distal de los caninos. En la técnica, emplea la decorticación de la zona ósea a regenerar mediante piezoeléctrico o fresa de osteotomía redonda. El colgajo vestibular debe ser liberado mediante una incisión franca de mesial a distal en la zona perióstica. Es fundamental que realicemos tanta liberación perióstica como necesite el colgajo para mantenerse pasivamente y sin tensión cubriendo toda la zona regenerada. Una sutura a tensión va a tener el peligro de dehiscencia y puede comprometer el pronóstico de la regeneración, aunque una exposición localizada de la membrana en un paciente que cumple con la higiene y utiliza clorhexidina local no es muy relevante para el resultado final.
El cierre pasivo del colgajo debe ser asegurado por una sutura tipo colchonero horizontal que debe de ser realizada tomando el colgajo desde una zona alejada de la incisión crestal, cercana a la línea mucogingival. Posteriormente se estabilizará el conjunto mediante suturas simples. La sutura preferida, por su menor acúmulo de placa, es el monofilamento, preferentemente la de PTFE (politetrafluoroetileno).
4) Implantes en el sector anterior. Implante inmediato post-extracción:
Clave básica del éxito: la posición correcta del implante. Esto es tan importante, que cuando nos encontramos con implantes que presentan una angulación mayor de 25 grados, la emergencia gingival va a ser tan alta que necesariamente tendrán un mal comportamiento estético, por mucho que queramos camuflarlo a base de ITC y cirugía mucogingival. Su tratamiento es el explante, la regeneración y un nuevo implante en ortoposición.
El respeto del espacio mesiodistal es también fundamental, si queremos obtener un resultado predecible y la existencia de papilas.
El ITC localizado en vestibular e insertado mediante la técnica de tunelización obtiene grandes resultados y una morbilidad muy reducida. Realiza una incisión cuidadosa vestibular de espesor parcial por debajo de la encía mediante un micrótomo oftálmico, sin descargas (flapless) y desde ahí introduce el fragmento de ITC que sutura posteriormente para estabilizarlo a nivel apical. Su movimiento impide el éxito del injerto, por lo que el paciente debe ser convenientemente instruído (“Ni pesos ni besos”).
La extrusión ortodóncica es también una técnica predecible, pero es cierto que algo exasperante en cuanto al tiempo necesario de espera para obtener los resultados deseados de ganancia y posición en tejidos duros y blandos.
La técnica clásica de la escuela Suiza de Buser, que se basa en la exodoncia, esperar, regenerar, esperar de nuevo y finalmente poner el implante ha demostrado su eficacia. Sin embargo, los estudios (Guo-Hao Lin et alii) demuestran que los resultados estéticos son mejores, y normalmente más rápidos con la técnica del implante inmediato.
El implante inmediato en el sector estético debe cumplir unos requisitos para ser predecible. En primer lugar tenemos que realizar una extracción atraumática y preservar la tabla vestibular. El trauma quirúrgico a la hora de la exodoncia es directamente proporcional a la contracción buco-lingual cicatricial. Debe tener, por lo tanto, 4 paredes. La posición del implante es crítica: debe colocarse invariablemente en la zona más palatina del alveolo de extracción, en dirección palalela y cercana al ideal protésico final (Funato). Siempre se debe rellenar el GAP vestibular resultante (Linder y Lindhe). Los estudios de Funato, Salama et alii demuestran que la existencia de un gran GAP vestibular que es rellenado con biomaterial durante la inserción del implante previenen de forma más eficaz la reabsorción de la tabla vestibular.
La mitad de los implantes inmediatos post extracción en el sector estético requieren durante el primer año de la realización de una cirugía de tejidos blandos con la interposición de un ITC con el fin de obtener una estética aceptable (kan et alii/ Jan Cosyn et alii). Por ello, casi siempre realiza un ITC mediante tunelización el mismo día de la cirugía del implante inmediato, con el fin de obtener un engrosamiento vestibular, más que para conseguir cobertura de la zona crestal, cuya exposición parcial no invalida los resultados finales.
Cuando sea posible, es preferible no levantar colgajo vestibular mucoperióstico ni hacer descargas, y trabajar tipo flapless, dado que también se ha demostrado un incremento de 1-1,5 mm de la reabsorción ósea crestal cuando se realiza.
Otros estudios (Caneva et alii) indican el uso de implantes estrechos en estas zonas, sobre todo cuando hay poco espesor buco-lingual. Esto previene la no deseada exposición del implante a nivel vestibular, dado que la pérdida de la tabla vestibular va a ser invariable en mayor o menor grado, al menos de un 30%.
Obtención de un tejido blando estético a través de la cicatrización guiada por el provisional: Incrementos semanales de 1-1,5 mm de espesor de composite a nivel del póntico del provisional permiten guiar la cicatrización del tejido blando y obtener una emergencia estética.
El “Platform switching” es un concepto básico en implantología que ha demostrado con su uso una eficaz preservación del hueso marginal periimplantario.
Otro factor que evita muchas retracciones del tejido blando periimplantario es el mantenimiento de un pilar que no deba ser removido varias veces, por ejemplo, durante las pruebas protésicas. El pilar colocado ya de forma defnitiva desde el principio permite la estabilización de las fibras circulares periimplantarias y previene su retracción.
5) Periimplantitis: El “lado oscuro” de la implantología.
Las cifras que clásicamente se han barajado en relación al comportamiento a largo plazo de los implantes han sido las de supervivencia. Así, supervivencias cercanas al 90% no pueden esconder una realidad oscura en la implantología: la alta prevalencia de periimplantitis. Así, las cifras de periimplantitis son escandalosas: un 67% de los pacientes padecen complicaciones durante el uso de los implantes dentales, la mayoría de ellas debidas a periimplantitis (EAO consensus 2012, Albrektsson).
Ante esta magnitud del problema, los clínicos tenemos un deber ético: conservar el diente. Lejos estamos ahora de la época en la que se extraían dientes de forma preventiva ya que “los implantes duran toda la vida”. El implante es el tratamiento que sigue a la pérdida del diente, nunca al revés.
La bacteriología de las periimplantitis es manifiestamente patológica, presentando biofilms con colonias bacterianas variadas y en equilibrio, formadas sobre todo por anaerobios gram -, gram +, peptoestreptococos y estafilococos.
La lesión periimplantaria, a diferencia de la periodontal, progresa mucho más rápido porque no tiene la barrera de conectivo que protege el fondo del sulcus. Actúa como una verdadera herida abierta que permite la proliferación bacteriana y produce la pérdida de inserción y reabsorción ósea periimplantaria. La menor vascularización secundaria a la ausencia de ligamento periodontal tampoco favorece la defensa frente al insulto infeccioso Salvi GE, Lang NP).
Hay varios factores que han demostrado ser causas claras de periimplantitis: La falta de higiene (Serino, Ström), el tabaquismo (Charalampakis et allii) y la historia de enfermedad periodontal.
Del mismo modo, superficies muy rugosas permiten la progresión de la periimplantitis (Berglundh et alii). Otros factores también están implicados, pero no de forma tan directa como los tres anteriores: diabetes, alcohol, falta de encía queratinizada, inmunodepresión, etc…
Sobre la falta de higiene muchas veces tenemos la culpa los propios clínicos, ya que no llevamos especial cuidado con el diseño de nuestras prótesis, que impiden la correcta remoción de la placa. Especialmente reseñables son la prótesis híbridas con ajustes tipo silla de montar, o grandes aletas de resina vestibulares que se realizan para evitar la pérdida de aire al hablar o la estética. Todo tipo de prótesis sobrecontorneadas, los cierres de troneras interproximales y los excesos de cemento son responsables de la aparición de la periimplantitis.
Un protocolo estricto de visitas de mantenimiento es imperativo tras un tratamiento de implantes. La higiene habitual en clínica debe realizarse con utensilios que eviten el rayado de los pilares. Desgraciadamente solamente las curetas de plástico, tan poco eficaces, son las únicas que no rayan. En un estudio realizado por Matarasso et alli se vió que las curetas de titanio, normalmente ofrecidas por las casas comerciales como inocuas para la superficie de titanio, han demostrado que también los rayan. El Dr. Nart utiliza sobre todo un ultrasonido con punta plástica. En cuanto a los antisépticos locales, superiores a los antibióticos tópicos, no hay estudios que demuestren la superioridad de unos sobre otros. El Dr. Nart utiliza, como los escandinavos, el agua oxigenada sin diluir como aplicación clínica en la zona afecta. La Clorhexidina para el tratamiento a domicilio y tratamientos no quirúrgicos (Renvert et alii).
El árbol de decisiones terapéuticas ante la periimplantitis va a depender del tipo de defecto, pudiendo optar por la regeneración solamente en caso de defectos verticales y de 3 o 4 paredes).
El único tratamiento eficaz, y solamente en un 50% de los casos tratados, es la cirugía con implantoplastia que se realiza con la intención de reponer apicalmente el tejido blando y dejar la bolsa periimplantaria “a 0”. Esta acción permite el acceso correcto a la higiene, pero en ocasiones debe ser consensuado con el paciente debido a que parte del implante va a ser visible, y van a quedar espacios subprotésicos que pueden retener alimento o dejar escapar el aire, y estas consecuencias inevitables deben de ser explicadas.
La implantoplastia es un procedimiento engorroso, difícil, que siempre deja superficies rugosas y llena la zona de virutas de titanio. Algunos clínicos utilizan gasas o trozos de dique de goma para evitarlo en parte.
Un aspecto a considerar es que en casos de pérdidas unilaterales de hueso alrededor de un implante, en ocasiones el hueso mesial y distal al defecto queda alto, con lo que la cirugía resectiva habitual va a fracasar debido a que invariablemente la encía va a regenerar en el nivel más alto del hueso, recidivando la bolsa en la zona del defecto, y por lo tanto reestableciéndose el círculo vicioso de falta de higiene que perpetuará la periimplantitis. En estos casos lo ideal sería la regeneración, pero desgraciadamente la predictibilidad de la regeneración periimplantaria es desconocida, sino imposible en muchos casos.
En ocasiones una cirugía de ITC puede ser realizada de forma concomitante, con el fin de obtener más encía queratinizada que permita el correcto mantenimiento higiénico local periimplantario.
Autor
David Esteve Colomina
Médico-Odontólogo
Presidente GAED (Grupo Alicantino de Estudios Dentales)
Responsable de Formación Continuada del COEA (Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Alicante).
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